Resonancia magnética moderna del sistema nervioso central y especulaciones diagnósticas. ¿Cuál es el mejor lugar para hacerse el examen? La visión de un especialista

Normalmente escribo artículos en Habr sobre mi afición: los enrutadores Mikrotik y la integración de varios equipos con ellos. Pero hoy algo me llamó la atención y decidí escribir unas palabras sobre mi principal especialidad. Además, lo que se lee al respecto en Internet es en su mayoría una completa tontería, que no tiene nada que ver con la realidad de la neurorradiología. Ya guardo silencio sobre los vídeos que abundan en Internet, donde los autores muestran diversos “casos diagnósticos” y comentan sus “hallazgos” y fenómenos como quieren, sin tener ningún o casi ningún conocimiento real. A veces pienso que esto se hace no sólo por la estupidez de los autores, sino también porque algunos de los vídeos pueden ser “ordenados” para despertar el interés del público y aumentar el número de personas que buscan diagnósticos. ¿Quizás debería abrir mi propio canal de Telegram sobre resonancia magnética? Los ingresos por publicidad probablemente superarán los salarios…

“base de materiales”

Recientemente, han aparecido cada vez más escáneres de resonancia magnética, tanto en las clínicas estatales del Ministerio de Salud como en los centros médicos privados. Debe entenderse que los tomógrafos verdaderamente expertos se compran, por regla general, solo en centros de nivel federal. En las clínicas y hospitales de distrito y de la ciudad, incluso si hay tomógrafos, e incluso nuevos, todavía son de una clase notablemente “peor”: son “caballos de batalla” para estudios simples y de rutina, no destinados a la investigación y la “ciencia” avanzadas. . Las clínicas comerciales suelen comprar tomógrafos usados ​​en Europa, donde ya han cumplido su vida útil y deberían tirarse a la basura.

La mayoría de los empresarios trabajan en estas máquinas, ya que son baratas y se pueden conseguir los mismos componentes baratos para repararlas. La inducción de campo de tales máquinas no supera los 1,5 o incluso 1 Tesla. Es conveniente trabajar para ellos. Por un lado, la clínica puede publicitar su tomógrafo como quiera. A menudo se ven anuncios o incluso nombres de clínicas con lemas sorprendentes como “Clínica de Neurología Académica”, “MRI moderna de nivel experto”, “Medicina Honesta” (Me gustaría preguntar: ¿Qué tipo de medicina existe todavía? O aquellos que nombran su clínica de esa manera, ¿piensan automáticamente que todos los demás médicos son estafadores?), “Confíe en los mejores para no pagar dos veces”, “Nuestros diagnosticadores saben leer imágenes”, etc…. Por otro lado, si se cometen errores Y surgen situaciones controvertidas, es fácil disculparlo: tenemos un dispositivo “viejo”. Aquellos que lograron “ahorrar” ahora se están reequipando activamente y comprando nuevos escáneres de resonancia magnética de “nivel medio”. Todavía hay competencia.

¿Quién es contratado?

Como regla general, para trabajar en una clínica comercial se contrata a médicos jóvenes con al menos 3 años de experiencia (lo cual no es en absoluto suficiente para llamarse a sí mismos y ser considerados radiólogos). Se da preferencia no a especialistas limitados, por ejemplo, neurorradiólogos, sino a radiólogos generalistas, es decir, aquellos que pueden describir los resultados de los estudios de todos los órganos y sistemas. Que sea peor, pero “más amplio”. Una clínica comercial está interesada precisamente en esto, porque cuanto más diversos sean los exámenes y los pacientes, mejor y mayor será la rentabilidad. Tampoco contratan muy buenos especialistas: todos los diagnósticos se harán de forma rápida y precisa y la clínica se quedará sin pantalones. Es mejor dejar que los jóvenes escriban diagnósticos diferenciales (y se cubre el culo y se pueden prescribir estudios adicionales). Algunas clínicas realizan pruebas especiales “remotas” de especialistas como primera etapa de su selección.

El autor de estas líneas, por cierto, después de haberlo intentado una vez, no pasó tales pruebas en una de las clínicas privadas (no sé el motivo exacto), o su apellido se interpuso en su camino o su desconocimiento de los rayos X. diagnóstico de otros órganos.

Algunos centros comerciales han ido más allá: han creado sus propias plataformas en la nube para el diagnóstico remoto, donde, por ejemplo, se cargan los datos de resonancia magnética del paciente, no sólo realizados en una clínica determinada, sino también en otras. La clínica brinda la oportunidad de realizar y describir sus propios estudios de resonancia magnética y/o descripciones remotas de estudios de resonancia magnética de un paciente de otras clínicas por parte de médicos experimentados a tiempo parcial (cuyo lugar principal de trabajo ha sido durante mucho tiempo una clínica estatal), incluido el “segundo”. ” (“vigésimo”) programas de opinión. Intentan contratar médicos a tiempo parcial entre médicos con experiencia, pero a medida que el negocio se expande, no hay suficientes médicos con experiencia y contratan a aquellos que pueden y quieren describir rápidamente y mucho.

Hoy en día es difícil estudiar y obtener una segunda especialidad médica en Rusia. Para ello es necesario realizar una residencia remunerada (dos años), que pocos médicos jóvenes pueden permitirse. Para ser realmente un buen neurorradiólogo, en mi opinión, es necesario tener además las especialidades de neurólogo, neurocirujano y radiólogo (lo cual es absolutamente imposible). Este servidor tenía dos de cada tres más (a excepción del neurocirujano). Además, es necesario tener buenos conocimientos de anatomía y bioquímica.

Cómo se controla la calidad de los estudios de resonancia magnética en Rusia

Sí, de hecho, nada. Es bueno que una clínica privada cuente con un radiólogo experto especial, pero esto ocurre muy raramente y, aun así, está solo y también puede cometer errores. Las “revisiones” de rayos X y las consultas de grupos de especialistas solo están disponibles en grandes clínicas estatales y centros a nivel federal, pero aquí también hay matices: no se pueden analizar a todos los pacientes, lleva demasiado tiempo, existen revisiones para la mayoría. Casos complejos e interesantes. En una clínica comercial se presta más atención al servicio externo: la ausencia de un gran número de visitantes, una taza de café, un ambiente agradable y relajante, atención personalizada y un trato extremadamente educado; en resumen, todo lo que los pacientes ricos están dispuestos a pagar. y que no está disponible en una clínica estatal. Las descripciones de las investigaciones en estas clínicas se escriben únicamente por razones financieras y, por supuesto, “para el fiscal”: son largas hojas modelo en las que no se pierde ni un solo detalle de la norma. A menudo, las descripciones de las normas llegan al punto del completo absurdo, si tan solo se escribiera más, ya que desde el punto de vista de un abogado, “si algo no está escrito, significa que no fue examinado” es una tontería y eso es todo. Estas descripciones a menudo carecen de hilo narrativo o significado médico real. Los patrones y modelos de “normas” son un tema aparte, a menudo ridículo, para los funcionarios a quienes les gusta estandarizar la atención médica.

La investigación la llevan a cabo técnicos de rayos X, nuevamente de acuerdo con esquemas y plantillas aceptados (si se quieren “estándares”). En el caso de la resonancia magnética, debido a la complejidad y diferencias en los equipos, esencialmente no están “prescritos” en ninguna parte y se han desarrollado en equipos médicos a lo largo de los años durante su trabajo, tienen sus propias características en cada clínica; Realizar un examen de resonancia magnética por parte de un neurorradiólogo, o al menos participar en él, es una casuística para las clínicas comerciales y hoy en día se está convirtiendo en una rareza para las clínicas estatales y federales. Las excepciones son los estudios de resonancia magnética “científicos”, que son inaccesibles para los ciudadanos (tal vez tengas suerte si consigues un tema científico especial o una subvención).

En una buena nota, un médico siempre debe estar presente durante el examencuando una situación diagnóstica lo requiera, participe usted mismo en el estudio, cambiando la “pendiente” de los cortes, los parámetros de la secuencia de pulsos, etc. (lo que muchos médicos ni siquiera saben hacer, creyendo que este es el puro trabajo de un técnico de rayos X). La participación directa de un médico en el estudio permite un mejor diagnóstico en cada caso concreto, pero ¿quién lo necesita? Especialmente cuando pronto todo será reemplazado por la inteligencia artificial.

Aquellos pacientes que entienden esto y ya lo han encontrado, van a un centro gubernamental especializado, pero no simplemente van, sino que primero “llaman” a los médicos inteligentes que están allí. Van a donde no hay servicio, pero hay diagnóstico y ayuda calificados. Por eso, dicho sea de paso, en las clínicas estatales se reciben los pacientes más difíciles, que regresan porque no fueron atendidos en una clínica privada. Sin embargo, incluso los centros estatales están empezando a estropear notablemente los servicios pagos. La administración comienza a “luchar” por los pacientes, obligando a sus médicos a trabajar según los mismos principios que los empresarios privados.

El control de calidad todavía no interesa a nadie. El número de estudios es lo que interesa a las clínicas comerciales y ahora a las clínicas y hospitales urbanos. Hay control en las clínicas estatales, pero también es deficiente. Hay varias razones: los bajos salarios (¿por qué seguir propagando la podredumbre cuando los salarios ya son bajos y hay suficientes controles formales?), la carrera por los indicadores (¿por qué la dirección debería revelar sus propios errores?). Básicamente, la administración de las clínicas estatales está interesada en garantizar que no haya quejas por escrito ni multas por los estudios del seguro médico obligatorio. Esto lleva a la introducción de “estándares” para realizar investigaciones y describirlas. Completado de acuerdo con el estándar: se cumplieron los plazos, el tiempo de investigación, la plantilla de descripción, todo está en orden. No se ha realizado el diagnóstico, no hay nada de qué preocuparse, lo principal es que se cumpla el estándar.

Por tanto, no existe un control real sobre los estudios de resonancia magnética en Rusia. Tal vez sea bueno que no lo sea, porque si lo fuera, las personas que probablemente trabajarían en sus estructuras estarían muy lejos de los verdaderos diagnósticos por resonancia magnética. Los especialistas y los órganos que los controlan tienen tipos de personalidad fundamentalmente diferentes en todas las especialidades y en todos los momentos.

Diagnóstico por resonancia magnética del sistema nervioso central. Ejemplos de métodos de especulación de diagnóstico.

Cuantos más exámenes, más dinero tiene la clínica, esto es comprensible. Por tanto, la tarea de los diagnosticadores en las clínicas privadas es encontrar algo, es decir, “enganchar” al paciente. Los pacientes también tienen una opinión: si no encuentras nada, es que eres un mal médico. No hay personas sanas, “no están completamente examinadas”. No hablaremos de especialistas clínicos, otros métodos de diagnóstico y sus “divorcios”, solo tocaremos el diagnóstico por resonancia magnética del sistema nervioso central, en el cual, créanme, “entiendo algo”, ya que tenía a alguien con quién; aprender de.

Aquí debemos, por supuesto, distinguir entre “santos delirios” y especulaciones diagnósticas deliberadas. Es decir, para distinguir cuando el médico está realmente equivocado (no conoce la patología, no puede hacer un diagnóstico correcto, tiene miedo de cometer un error) y deliberadamente engaña al paciente con dinero recomendando estudios de control adicionales innecesarios. No discutiremos casos de conceptos erróneos de diagnóstico y errores de diagnóstico asociados con la experiencia insuficiente del médico. Consideremos los métodos intencionales de divorcio “sutil”.

Daré solo algunos de los ejemplos más banales conocidos por los expertos:

Espacios perivasculares dilatados – espacios agrandados alrededor de los vasos sanguíneos (generalmente arteriolas). Pueden ocurrir a cualquier edad y por diversos motivos, y pueden tener diferentes ubicaciones y tamaños. Cuando miden más de 1 cm, suelen confundirse con infartos lacunares crónicos, quistes, lesiones parasitarias e incluso tumores quísticos. ¿Por qué no utilizar objetos como sustratos que requieran un “control dinámico por resonancia magnética”, ya que el paciente vendrá regularmente a la clínica y traerá dinero?

Resonancia magnética de la región selar y supraselar.. Se generó una de las localizaciones “especulativas” favoritas. Los diagnósticos de “microadenoma hipofisario” y “quiste de la bolsa de Rathke” no son tan fáciles de cuestionar, ni siquiera para un neurorradiólogo experimentado. Aquí será difícil para los expertos encontrar fallas en la conclusión y la razón para ordenar investigaciones o controles adicionales “Dios mismo ordenó”.

Respecto al diagnóstico de microadenomas hipofisarios. En realidad, aquí es sencillo. O un microadenoma es visible incluso para un estudiante o no es visible en absoluto (después de todo, un adenoma puede ser literalmente un pequeño grupo de células y la resonancia magnética no es un microscopio electrónico). En cualquier caso, la tarea de la resonancia magnética es distinguir lo micro de lo macro. Es decir, si hablamos de adenoma endoselar, la resonancia magnética puede hacer el diagnóstico. Si la resonancia magnética no puede hacer un diagnóstico, se debe verificar en el laboratorio (análisis de sangre para detectar hormonas trópicas pituitarias) con un tratamiento conservador adicional por parte de un endocrinólogo (existen microadenomas hormonalmente inactivos, pero son raros). También existe una técnica de resonancia magnética costosa y casi completamente inútil: la resonancia magnética de la glándula pituitaria con contraste dinámico en bolo. No importa lo que muestre esta técnica, las pruebas de laboratorio siguen teniendo la última palabra. Entonces ¿por qué realizarlo? – Pura estafa de dinero.

Resonancia magnética de la región pineal.. Aquí se produce el “pineocitoma” (tumor benigno de la glándula pineal), transformación quística de la glándula. La glándula pineal es una estructura con una función generalmente desconocida y una estructura muy variable. Su norma prácticamente no existe: en algunos pacientes está representado por una pequeña formación de tejido, en otros, que tampoco tienen quejas, está representado por uno o varios quistes pequeños. Lo principal es que no debe molestar a los vecinos, ni “presionar” nada. Entonces esto debería considerarse como la norma. La norma es contrastar la epífisis a lo largo del contorno. El diagnóstico más común entre los comerciantes es el de “quiste de epífisis”. Debe saber que si no hay compresión del tracto cuadrigémino y del acueducto cerebral, lo más probable es que esto sea una variante de la norma para este paciente. Las resonancias magnéticas de control a lo largo del tiempo no muestran cambios, pero ¿quién puede decir al 100% que no sucederán en el futuro? Entonces los pacientes van a chequeos y traen dinero…

Angiografía por resonancia magnética. La búsqueda de aneurismas inexistentes en lugares donde las arterias se doblan y dividen es uno de los métodos de “divorcio”. Los artefactos de flujo y las características de visualización de los vasos, dependiendo de la orientación de las secciones, se pueden utilizar en el diagnóstico de “hipoplasia del seno venoso” y “trombosis del seno”. La telangiectasia pontina es un lugar favorito para sospechar metástasis (en diagnosticadores sin experiencia). Los angiomas venosos son una patología común que requiere “control dinámico por RM” en las clínicas comerciales (nunca cambia y rara vez se complica durante la vida).

Diagnóstico por resonancia magnética de anomalías del desarrollo cortical. y los tumores “corticales” relacionados (displasia cortical focal, heterotopías corticales, NVMT, etc.) es un tema complejo. Incluso los especialistas cualificados cometen errores. No es fácil de encontrar, es fácil pasarlo por alto. Deben diagnosticarse únicamente con el equipo adecuado y utilizando protocolos detallados especiales. Aquí es donde es importante seguir el protocolo estándar. Es mejor si dos neurorradiólogos examinan el resultado de forma independiente, basándose también en los datos del estado neurológico y el EEG. Rara vez se lleva a cabo en clínicas comerciales debido a la insuficiencia del equipo y a la conciencia de la administración de que la frecuencia de los errores y las quejas de los pacientes será mayor que las ganancias (mucho trabajo por poco dinero, como decía uno de mis amigos profesores neurólogos). .

Conflicto neurovascular – búsqueda de contacto anatómico entre una arteria y uno de los nervios craneales en pacientes que padecen síndromes crónicos, a menudo resistentes a los medicamentos, de “irritación” de las estructuras neurales (con mayor frecuencia dolor facial o espasmos de los músculos faciales). Debe recordarse que estos contactos suelen ocurrir normalmente, es decir, en pacientes que no tienen ninguna queja. Y sólo una comparación correcta de los datos clínicos y la anatomía puede revelar un “conflicto”: el motivo de la microcirugía o la irradiación estereotáxica, que salva al paciente del sufrimiento. El diagnóstico requiere que el radiólogo tenga conocimientos de neurología y un “procesamiento” muy preciso de los resultados.

Lesiones focales de la sustancia blanca.. Un área muy amplia para la especulación diagnóstica. Es posible tanto el sobrediagnóstico como la interpretación errónea. Ambos implican a menudo un espectro de enfermedades desmielinizantes con fenómenos “vasculares”.

Uso de técnicas de resonancia magnética adicionales. – También es una buena forma de ganar dinero (pero, por regla general, también mejora significativamente la calidad del diagnóstico cuando es necesario). Actualmente, en el arsenal de diagnóstico, además de la investigación nativa, la angiografía por resonancia magnética y la mejora del contraste en la resonancia magnética, existen una serie de programas y técnicas adicionales: secuencias de pulsos adicionales (IR, SWAN, FAT SUPPRESSION, STIR, DIR, PSIF/FIESTA, etc.), métodos de perfusión por RM, espectroscopia de RM, tractografía de RM con tensor de difusión. Afortunadamente, los centros comerciales no disponen de la mayoría de estas técnicas: sus escáneres de resonancia magnética, que no son capaces de crear potentes campos magnéticos de gradiente, por regla general no permiten su realización y los médicos no saben cómo “descifrarlas”. a ellos. Quienes poseen estas técnicas deben utilizarlas razonablemente, como dicen los médicos “según las indicaciones”, lo que no permitirá desacreditar los méritos del método.

Inteligencia artificial y diagnóstico por resonancia magnética del sistema nervioso central.

Se están realizando numerosos estudios y trabajos en todas partes, cada vez más gente habla y escribe sobre ello, pero en la práctica no existen aplicaciones reales de la inteligencia artificial para el diagnóstico de enfermedades y lesiones del cerebro y la médula espinal. Aunque, como programador “viejo”, estoy seguro de que habrá éxitos e implementaciones prácticas realmente funcionales en los próximos 10 años. Incluso para un médico muy capaz y motivado, se necesitan al menos 10 años (normalmente entre 15 y 20 años) para convertirse en un neurorradiólogo de primer nivel. Este es el momento de entrenar su red neuronal durante el trabajo diario. Este es el conocimiento de libros leídos y análisis de aproximadamente 50.000 estudios realizados y descritos de forma independiente. En ese momento, la visión y la memoria ya comienzan a sufrir. Pero la “red neuronal” está entrenada y puede producir resultados de manera efectiva (no siempre libres de errores, por supuesto) durante un tiempo determinado, pero no largo. La red neuronal de IA aprenderá incomparablemente más rápido que una humana y funcionará sin envejecer ni cansarse. ¿La IA reemplazará por completo a los diagnosticadores humanos? Tal vez. Pero el control de los diagnósticos de IA será necesario, al menos mientras la decisión sobre el tratamiento también recaiga en la persona.

Entonces, ¿dónde debería hacerse el examen?

Si desea hacerse una resonancia magnética “así” (para ver de un vistazo qué está sucediendo con el cerebro, la columna o cualquier órgano que “cae” bajo el diagnóstico de resonancia magnética), puede, por supuesto, realizar el estudio. en una clínica privada. Por supuesto, consulte con antelación la página web de la clínica, preste atención al tipo de escáner de resonancia magnética que tienen y a la experiencia de sus especialistas. Si le han diagnosticado “normal”, lo más probable es que sea así, porque la patología omitida es rara en cualquier lugar. Pero si encuentran algo y honestamente no saben qué, escriben un largo diagnóstico diferencial, o usted y su médico lo dudan, es mejor buscar consejo en una clínica estatal especializada en esta patología. Es mejor acudir allí de inmediato si ya se conoce aproximadamente su diagnóstico, el problema es grave y necesita tratamiento. Por cierto, la mayoría de las clínicas en el extranjero, cuando un paciente contacta con ellas, rehacen todos los estudios ellos mismos, incluso si ya se han realizado otros similares antes. Se trata, por supuesto, de una cuestión de comercio, pero también de seguros (sus propios médicos serán responsables de sus errores de diagnóstico). En Rusia todavía no existe una norma tan estricta; si los resultados de los exámenes no están caducados y son “adecuados” desde el punto de vista del diagnóstico, las clínicas estatales no los rehacen, confiando en la experiencia de los médicos de otras clínicas y de sus consultores. Por cierto, muchos pacientes que fueron examinados en buenas clínicas extranjeras y recibieron tratamiento allí regresan a Rusia para recibir tratamiento. Las razones son diferentes, pero la mayoría de las veces hay una: el dinero o el seguro se han acabado (después de todo, allí no se hace nada gratis y el precio difiere en un orden de magnitud). Y los resultados del tratamiento no están claros; he visto muchos pacientes a quienes nuestros médicos tratan y tratarían mejor.

Moralidad (según el plan de artículos científicos – conclusiones)

Queridos pacientes! No se deje engañar por la publicidad y los eslóganes. Piense con la cabeza (por muy blasfemo que pueda parecer para los pacientes con patología del sistema nervioso central, pero espero que tenga parientes sensatos). Incluso después de pasar el examen inicial en una clínica comercial, todavía se puede consultar en una clínica estatal especializada, donde todavía hay especialistas (hasta que seamos reemplazados por AI). Quizás esto le salve de un diagnóstico incorrecto o le permita realizar el correcto de manera oportuna.

PD. Antes de su publicación, según la etiqueta del trabajo científico, le mostré el artículo a mi supervisor y recibí la aprobación para publicarlo, por si acaso, “bajo un seudónimo”, aunque no hubo comentarios sobre el texto.